個人の方健康診断申し込み用フォーム
※希望日に受診できない場合がございます。日程の決定についてはこちらからご連絡いたします。
性別必須
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

※指定の無い場合はご本人様名義での領収書をご用意いたします。

健診内容が記載されたもの、健診結果を記入する用紙がありましたら、申し込み後に画像データをメールで添付していただくか、FAXをしてください。

  • メールアドレス:kensinbu@ishikari-hosp.ecnet.jp
  • FAX番号: 0133-74-8621