お申し込みの際は"健康診断受診予定一覧表"を下記メールへ添付していただくか、FAXにてお送りください。

メールアドレス:kensinbu@ishikari-hosp.ecnet.jp
FAX番号: 0133-74-8621


はじめて当院で健康診断をお申込みいただく方は、お手数ですが下記のフォームも合わせて入力して下さい。

企業・団体の方健康診断申し込みフォーム
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

※希望時期の確定については、こちらから日程のご連絡を致します。
※別途、ページ上部にある"健康診断受診予定一覧表"をメール又は、FAXにてお送りください。
健診内容必須
問診票発送先住所必須
結果発送時期必須
結果発送先住所必須
お支払い方法必須
※指定の無い場合はご本人様名義での領収書をご用意いたします。
請求書発送先住所