個人の方健康診断申し込み用フォーム

受診日については、当院からご連絡するまで確定しません。

従いまして、希望日に受診できない場合がございます。

健康診断の結果帳票につきましては、受診後1週間から10日後に発送となります。

協会けんぽ生活習慣予防健診を受診希望される場合は、健康診断受診予定一覧表をご作成頂き、メール添付にてお申込み下さい。

詳細は「企業・団体の方の健診について」をご参照下さい。

7日以内に受診希望の方は、直接お電話(0133-74-7575)にてお申し込みください。

個人健診申し込みフォーム
受診希望時間帯必須
性別必須
入力例:123-4567
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

※指定の無い場合はご本人様名義での領収書をご用意いたします。
健康診断の内容がわかる画像を添付して下さい。