企業・団体の方健康診断申し込みフォーム

お申し込みの際は"健康診断受診予定一覧表（エクセル名簿）"を下記メールへ添付していただくか、FAXにてお送りください。

※エクセル名簿は必須

  • メールアドレス：kensinbu@ishikari-hosp.jp
  • FAX番号：0133-74-8621

新規事業所用フォーム
過去に受診歴がある事業所は不要です。
必ず上記の名簿もメールかＦAＸにて送付して下さい。
入力例:123-4567
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

※希望時期の確定については、こちらから日程のご連絡をいたします。
※別途、ページ上部にある"健康診断受診予定一覧表"をメール又は、FAXにてお送りください。
健診内容必須
問診票発送先住所必須
結果発送時期必須
結果発送先住所必須
お支払い方法必須
※指定の無い場合は会社様名義での領収書をご用意いたします。
請求書発送先住所